契約書別紙兼重要事項説明書（医療保険）

契約書別紙兼重要事項説明書（医療保険）

管理番号　No.　　　　　　　　　　　　　　　

利用者：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　様

事業者：訪問看護ステーション　ＴＡＯ

1．事業者（法人）の概要

2．事業所の概要

3．事業の目的と運営の方針

4．提供するサービスの内容

訪問看護は、病状が安定期にある利用者について、看護師等その他省令で定める者が、そのお宅を訪問して療養上の世話や必要な診療の補助を行うことにより、利用者の療養生活を支援し、心身の機能の維持回復を図るサービスです。

5．営業日時

6．事業所の職員体制

7．サービス提供の責任者

あなたへのサービス提供の管理責任者は下記のとおりです。サービス利用にあたって、ご不明な点やご要望などありましたら、何でもお申し出ください。

8．利用料

あなたがサービスを利用した場合の「基本利用料」は以下のとおりであり、あなたからお支払いいただく「利用者負担金」は、原則として基本利用料の1割（一定以上の所得のある方は2割又は3割）の額です。ただし、医療保険給付の支給限度額を超えてサービスを利用する場合、超えた額の全額をご負担いただきます。

（1）訪問看護の利用料　【基本部分（訪問看護ステーション）】

訪問看護基本療養費Ⅰ

※緩和ケア・褥瘡ケア・人工肛門・人工膀胱の専門研修を受けた看護師

訪問看護基本療養費Ⅱ

※同一日に同一建物で利用者様3名以上への訪問看護の提供に該当する場合は、料金が変動します。

訪問看護基本療養費Ⅲ

基本療養費に追加される加算

訪問看護管理療養費

訪問看護管理療養費に追加される加算

※退院支援指導加算は、長時間の訪問を要する者に対して指導を行った場合にあっては、1回の退院支援指導の時間が90分を超えた場合または複数回の退院支援指導の合計時間が90分を超えた場合に限る

(1)介護保険証をお持ちの方でも、厚生労働省の指定する疾患（※該当者）や特別訪問看護指示書の交付の方は、医療保険での訪問となります。
(2) 医師の指示に基づき、週3回までは健康保険法が適用されます。ただし、厚生労働大臣の定める疾患や病状に該当する場合、特別訪問看護指示書交付の方は訪問回数の制限はありません。
(3) 標準の訪問時間は1回の訪問につき30分～90分程度です。

※厚生労働大臣の定める状態にあるものとは次のとおりです。
（イ）末期の悪性腫瘍、多発性硬化症、重症筋無力症、スモン、筋萎縮性側索硬化症、脊髄小脳変性症、ハンチントン病、進行性筋ジストロフィー症、パーキンソン病関連疾患(進行性核上性麻痺、大脳皮質基底核変性症、パーキンソン病（ホーエン・ヤールの重症度分類がステージ3以上であって生活機能障害度がⅡ度又はⅢ度のものに限る)、多系統萎縮症(線条体黒質変性症、オリーブ橋小脳萎縮症、シャイ・ドレーガー症候群)、プリオン病、亜急性硬化性全脳炎、ライソゾーム病、副腎白質ジストロフィー、脊髄性筋萎縮症、球脊髄性筋萎縮症、慢性炎症性脱髄性多発神経炎、後天性免疫不全症候群、頚髄損傷、人工呼吸器を使用している状態

（ロ）急性増悪その他当該利用者の主治の医師が一時的に頻回の訪問看護が必要であると認める状態
※緊急訪問看護加算の算定要件は、これまでの要件に加えて以下の要件も追加します。
・利用者又はその家族等からの電話等による緊急の求めに応じ、主治医の指示により緊急に訪問看護を実施した際は、日時、内容及び対応状況を訪問看護記録書に記録する
・加算を算定する理由を訪問看護療養費明細書に記載する
※乳幼児加算の施設基準等は「厚生労働大臣が定める者」に関する以下の条件も追加します。
・超重症児又は準超重症児
・特掲診療料の施設基準等別表第七に該当する疾病等の小児
・特掲診療料の施設基準等別表第八に該当する小児
※機能強化型訪問看護管理療養費1については、これまでの基準に加え、以下の要件を追加します。
・専門の研修を受けた看護師が配置されていること
※24時間対応体制加算は、利用者又はその家族に対して24時間連絡体制にあって、かつ、計画的に訪問することとなっていない緊急時訪問を必要に応じて行う体制にある旨を説明し、同意を得た場合に加算します。

保険給付対象外サービス
保険給付対象外のサービス利用料金は、全額ご利用者様の負担になります。

交通費
通常の事業の実施地域を越える場合は、下記の交通費をいただきます。

（2）キャンセル料
利用予定日の直前にサービス提供をキャンセルした場合は、以下のとおりキャンセル料をいただきます。ただし、あなたの体調や容体の急変など、やむを得ない事情がある場合は、キャンセル料は不要とします。

（3）支払い方法
上記（1）及から（3）までの利用料（利用者負担分の金額）は、1ヶ月ごとにまとめて請求しますので、次のいずれかの方法によりお支払いください。なお、利用者負担金の受領に関わる領収書等については、利用者負担金の支払いを受けた後、7日以内に差し上げます。

（5）虐待の防止について

事業者は、利用者等の人権の擁護・虐待の発生又はその再発を防止するために、次に掲げるとおり必要な措置を講じます。

①虐待防止に関する担当者を選定しています。

②虐待防止のための対策を検討する委員会を定期的に開催し、その結果について従業者に周知徹底を図っています。
③虐待防止のための指針の整備をしています。
④従業者に対して、虐待を防止するための定期的な研修を実施しています。サービス提供中に、当該事業所従業者又は養護者（現に養護している家族・親族・同居人等）による虐待を受けたと思われる利用者を発見した場合は、速やかに、これを市町村に通報します。

(6)身体的拘束等について

事業者は、原則として利用者に対して身体的拘束等を行いません。ただし、自傷他害等のおそれがある場合など、利用者本人または他人の生命・身体に対して危険が及ぶことが考えられ、以下の(1)～(3)の要件をすべて満たすときは、利用者に対して説明し同意を得た上で、必要最小限の範囲内で身体的拘束等を行うことがあります。その場合は、態様及び時間、利用者の心身の状況、緊急やむを得ない理由、経過観察並びに検討内容についての記録し、5年間保存します。また事業者として、身体的拘束等をなくしていくための取り組みを積極的に行います。

①切迫性……直ちに身体的拘束を行わなければ、利用者本人または他人の生命・身体に危険が及ぶことが考えられる場合。
②非代替性····身体的拘束等以外に、代替する介護方法がない場合。
③一時性……利用者本人または他人の生命・身体に対して危険が及ぶことがなくなれば、直ちに身体的拘束等を解く場合。

(7)秘密の保持と個人情報の保護について

(8)事故発生時の対応方法について

利用者に対する指定居宅介護支援の提供により事故が発生した場合は、市町村、利用者の家族に連絡を行うとともに、必要な措置を講じます。また、利用者に対する指定居宅介護支援の提供により賠償すべき事故が発生した場合は、損害賠償を速やかに行います。

(9)身分証携行義務

訪問看護職員は、常に身分証を携行し、初回訪問時及び利用者または利用者の家族から提示を求められた時は、いつでも身分証を提示します。

(10)記録の整備

指定訪問看護事業者は、利用者に対する指定訪問看護の提供に関する記録を整備し、サービス提供を開始した日から5年間保存します。

(11)衛生管理等

事業所において感染症が発生し、又はまん延しないように、次に掲げる措置を講じます。
①事業所における感染症の予防及びまん延の防止のための対策を検討する委員会をおおむね6月に1回以上開催するとともに、その結果について、従業者に周知徹底しています。
②事業所における感染症の予防及びまん延防止のための指針を整備しています。
③従業者に対し、感染症の予防及びまん延防止のための研修及び訓練を定期的に実施します。

(12)業務継続計画の策定等について

①感染症や非常災害の発生時において、利用者に対する指定居宅介護支援の提供を継続的に実施するための、及び非常時の体制で早期の業務再開を図るための計画（業務継続計画）を策定し、当該業務継続計画に従って必要な措置を講じます。
②従業者に対し、業務継続計画について周知するとともに、必要な研修及び訓練を定期的に実施します。
③定期的に業務継続計画の見直しを行い、必要に応じて業務継続計画の変更を行います。

(13)サービス提供に関する相談、苦情について

①苦情処理の体制及び手順
ア　提供した指定居宅介護支援に係る利用者及びその家族からの相談及び苦情を受け付けるための窓口を設置します。（下表に記す【事業者の窓口】のとおり）
イ　相談及び苦情に円滑かつ適切に対応するための体制及び手順は以下のとおりとします。

・苦情があった場合は、直ちに相談担当者が本人または家族に連絡をとり、詳しい事情を聞くとともに担当の職員からも事情を確認する。
・苦情内容については管理者に報告するとともに、相談担当者が必要があると判断した場合は、事業所の職員全員で検討会議を行う。
・検討結果等を踏まえて、必ず翌日までに具体的な対応をする（利用者に謝罪に行く、改善の取り組みの報告等）。
・記録を台帳（パソコンのデータベース）に保管し、再発防止と今後の改善に役立てる。

②苦情申立の窓口

（14）緊急連絡先について

当事業所におけるサービスの提供中に、ご利用者様に容体の変化などがあった場合は、事前の打ち合わせによる、主治医・救急隊・親族・居宅介護支援事業者など、関係各位へ連絡します。

契約を証するため、本書2通を作成し、利用者および事業者が署名押印の上、1通ずつ保有するものとします。

　　年　　月　　日

事業者は、利用者へのサービス提供開始にあたり、上記のとおり重要事項を説明しました。

事業者　　所在地　福岡県京都郡苅田町京町一丁目15-11
　　　　　事業者（法人）名　株式会社アース
　　　　　　　　　　　　　訪問看護ステーション　ＴＡＯ
　　　　　管理者　相良　香太　　印

私は、事業者より上記の重要事項について説明を受け、同意しました。

利用者　　住所
　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　印

署名代行者（又は法定代理人）
　　　住所
　　　本人との続柄
　　　氏名　　　　　　　　　　　　印

立会人　　住所
　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　印

2026.7.1　改定