契約書別紙兼重要事項説明書（介護保険）

契約書別紙兼重要事項説明書（介護保険）

管理番号　No.　　　　　　　　　　　　　　　

利用者：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　様

事業者：訪問看護ステーション　ＴＡＯ

この「契約書別紙兼重要事項説明書」は、当事業所とサービス利用契約の締結を希望される方に対して、社会福祉法第76条及び第77条の規定に基づき、当事業所の概要や提供するサービスの内容、契約を締結する前に知っておいていただきたいことなどを事業者が説明するものです。

1．事業者（法人）の概要

2．事業所の概要

3．目的と運営の方針

1．提供するサービスの内容

訪問看護又は介護予防訪問看護は、病状が安定期にある利用者について、保健師、看護師、准看護師、理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士(以下「訪問看護職員」といいます。)が、そのお宅を訪問して療養上の世話や必要な診療の補助を行うことにより、利用者の療養生活を支援し、心身の機能の維持回復を図るサービスです。

2．営業日時

3．事業所の職員体制

3．サービス提供の責任者

あなたへのサービス提供の管理責任者は下記のとおりです。サービス利用にあたって、ご不明な点やご要望などありましたら、何でもお申し出ください。

4．利用料

あなたがサービスを利用した場合の「基本利用料」は以下のとおりであり、あなたからお支払いいただく「利用者負担金」は、原則として基本利用料の1割（一定以上の所得のある方は2割又は3割）の額です。ただし、介護保険給付の支給限度額を超えてサービスを利用する場合、超えた額の全額をご負担いただきます。

（1）訪問看護の利用料　【基本部分（訪問看護ステーション）】
＜保健師、看護師が行う訪問看護＞

＜准看護師が行う訪問看護＞

＜理学療法士、作業療法士、言語聴覚士が行う訪問看護＞

（注1）上記の基本利用料は、厚生労働大臣が告示で定める金額であり、これが改定された場合は、これら基本利用料も自動的に改訂されます。なお、その場合は、事前に新しい基本利用料を書面でお知らせします。
（注2）上記本文にも記載のとおり、介護保険給付の支給限度額を超えてサービスを利用する場合は、超えた額の全額をご負担いただくこととなりますのでご留意ください。

【加算】　以下の要件を満たす場合、上記の基本部分に以下の料金が加算されます。

【減算】　以下の要件を満たす場合、下記の額を算定します。

※初回加算は新規に訪問看護計画を作成した利用者に対し、訪問看護を提供した場合に加算します。また退院時共同指導料を算定する場合は算定しません。
※退院時共同指導料は入院若しくは入所中の者が退院又は退所するに当たり、主治医その他の従業者と共同して、在宅での療養上必要な指導を行い、その内容を文書により提供した場合に加算します。また初回加算を算定する場合は算定しません。
※長時間訪問看護加算は、特別管理加算の対象者に対して、1回の時間が90分を超える訪問看護を行った場合、訪問看護の所定サービス費（60分以上90分未満）に加算します。
※複数名訪問看護加算（Ⅰ）は、二人の看護師等（両名とも保健師、看護師、准看護師又は理学療法士、作業療法士若しくは言語聴覚士であることを要する。）が同時に訪問看護を行う場合（利用者の身体的理由により1人の看護師等による訪問看護が困難と認められる場合等）に加算します。
※複数名訪問看護加算（Ⅱ）は、看護師と看護補助者（訪問看護師指導の下に訪問看護事業所に雇用され看護業務の補助を行う従事者である。資格は問わない。）
※緊急時訪問看護加算は、利用者の同意を得て、利用者又はその家族等に対して24時間連絡できる体制にあって、かつ、計画的に訪問することとなっていない緊急訪問を必要に応じて行う体制にある場合に加算します。
※特別管理加算は、指定訪問看護に関し特別な管理を必要とする利用者に限ります。特別管理加算（Ⅰ）は①に、特別管理加算（Ⅱ）は②～⑤に該当する利用者に対して指定訪問看護の実施に関する計画的な管理を行った場合に加算します。
①在宅麻薬等注射指導管理、在宅腫瘍化学療法注射指導管理又は在宅強心剤持続投与指導管理若しくは在宅気管切開患者指導管理を受けている状態にある者又は気管カニューレ若しくは留置カテーテルを使用している状態にある者
②在宅自己腹膜灌流指導管理、在宅血液透析指導管理、在宅酸素療法指導管理、在宅中心静脈栄養法指導管理、在宅成分栄養経管栄養法指導管理、在宅自己導尿指導管理、在宅持続陽圧呼吸療法指導管理、在宅自己疼痛管理指導管理、在宅肺高血圧症患者指導管理を受けている状態にある者
③人工肛門又は人工膀胱を設置している状態にある者
④真皮を超える褥瘡の状態にある者
⑤点滴注射を週3日以上行う必要があると認められる状態
※ターミナルケア加算は、在宅で死亡された利用者に対して、利用者又はその家族等の同意を得て、その死亡日及び死亡日前14日以内に2日（末期の悪性腫瘍その他別に厚生労働大臣が定める状態にあるものは1日）以上ターミナルケアを行った場合（ターミナルケアを行った後、24時間以内に在宅以外で死亡された場合を含む。）は、死亡月に加算します。

※高齢者虐待防止措置未実施減算は、虐待の発生又はその再発を防止するための委員会の開催、指針の整備、研修の実施、担当者を定めることが講じられていない場合に、減算します。
※業務継続計画未策定減算は、業務継続の取り組みとして、以下の基準にいずれにも適合していない場合に減算します。
・感染症や非常災害の発生時において、利用者に対するサービスの提供を継続的に実施するため、あるいは非常時の体制で早期の業務再開を図るための計画（業務継続計画）を策定すること
・業務継続計画に従い必要な措置を講ずること
※主治医(介護老人保健施設及び介護医療院の医師を除く)から、急性増悪等により一時的に頻回の訪問看護を行う必要がある旨の特別の指示を受けた場合は、その指示の日から14日間に限って、介護保険による訪問看護費は算定せず、別途医療保険による提供となります。

（2）介護予防訪問看護の利用料　【基本部分（訪問看護ステーション）】
＜保健師、看護師が行う訪問看護＞

＜准看護師が行う訪問看護＞

＜理学療法士、作業療法士、言語聴覚士が行う訪問看護＞

（注1）上記の基本利用料は、厚生労働大臣が告示で定める金額であり、これが改定された場合は、これら基本利用料も自動的に改訂されます。なお、その場合は、事前に新しい基本利用料を書面でお知らせします。
（注2）上記本文にも記載のとおり、介護保険給付の支給限度額を超えてサービスを利用する場合は、超えた額の全額をご負担いただくこととなりますのでご留意ください。

【加算】　以下の要件を満たす場合、上記の基本部分に以下の料金が加算されます。

【減算】　以下の要件を満たす場合、下記の額を算定します。

介護保険給付対象外サービス
介護保険給付対象外のサービス利用料金は、全額ご利用者様の負担になります。

交通費
通常の事業の実施地域を越える場合は、下記の交通費をいただきます。

（3）キャンセル料
利用予定日の直前にサービス提供をキャンセルした場合は、以下のとおりキャンセル料をいただきます。ただし、あなたの体調や容体の急変など、やむを得ない事情がある場合は、キャンセル料は不要とします。

（4）支払い方法
上記（1）及から（3）までの利用料（利用者負担分の金額）は、1ヶ月ごとにまとめて請求しますので、次のいずれかの方法によりお支払いください。なお、利用者負担金の受領に関わる領収書等については、利用者負担金の支払いを受けた後、7日以内に差し上げます。

（5）虐待の防止について

事業者は、利用者等の人権の擁護・虐待の発生又はその再発を防止するために、次に掲げるとおり必要な措置を講じます。

①虐待防止に関する担当者を選定しています。

②虐待防止のための対策を検討する委員会を定期的に開催し、その結果について従業者に周知徹底を図っています。
③虐待防止のための指針の整備をしています。
④従業者に対して、虐待を防止するための定期的な研修を実施しています。サービス提供中に、当該事業所従業者又は養護者（現に養護している家族・親族・同居人等）による虐待を受けたと思われる利用者を発見した場合は、速やかに、これを市町村に通報します。

(6)身体的拘束等について

事業者は、原則として利用者に対して身体的拘束等を行いません。ただし、自傷他害等のおそれがある場合など、利用者本人または他人の生命・身体に対して危険が及ぶことが考えられ、以下の(1)～(3)の要件をすべて満たすときは、利用者に対して説明し同意を得た上で、必要最小限の範囲内で身体的拘束等を行うことがあります。その場合は、態様及び時間、利用者の心身の状況、緊急やむを得ない理由、経過観察並びに検討内容についての記録し、5年間保存します。また事業者として、身体的拘束等をなくしていくための取り組みを積極的に行います。

①切迫性……直ちに身体的拘束を行わなければ、利用者本人または他人の生命・身体に危険が及ぶことが考えられる場合。
②非代替性····身体的拘束等以外に、代替する介護方法がない場合。
③一時性……利用者本人または他人の生命・身体に対して危険が及ぶことがなくなれば、直ちに身体的拘束等を解く場合。

(7)秘密の保持と個人情報の保護について

(8)事故発生時の対応方法について

利用者に対する指定居宅介護支援の提供により事故が発生した場合は、市町村、利用者の家族に連絡を行うとともに、必要な措置を講じます。また、利用者に対する指定居宅介護支援の提供により賠償すべき事故が発生した場合は、損害賠償を速やかに行います。

(9)身分証携行義務

訪問看護職員は、常に身分証を携行し、初回訪問時及び利用者または利用者の家族から提示を求められた時は、いつでも身分証を提示します。

(10)記録の整備

指定訪問看護事業者は、利用者に対する指定訪問看護の提供に関する記録を整備し、サービス提供を開始した日から5年間保存します。

(11)衛生管理等

事業所において感染症が発生し、又はまん延しないように、次に掲げる措置を講じます。
①事業所における感染症の予防及びまん延の防止のための対策を検討する委員会をおおむね6月に1回以上開催するとともに、その結果について、従業者に周知徹底しています。
②事業所における感染症の予防及びまん延防止のための指針を整備しています。
③従業者に対し、感染症の予防及びまん延防止のための研修及び訓練を定期的に実施します。

(12)業務継続計画の策定等について

①感染症や非常災害の発生時において、利用者に対する指定居宅介護支援の提供を継続的に実施するための、及び非常時の体制で早期の業務再開を図るための計画（業務継続計画）を策定し、当該業務継続計画に従って必要な措置を講じます。
②従業者に対し、業務継続計画について周知するとともに、必要な研修及び訓練を定期的に実施します。
③定期的に業務継続計画の見直しを行い、必要に応じて業務継続計画の変更を行います。

(13)サービス提供に関する相談、苦情について

①苦情処理の体制及び手順
ア　提供した指定居宅介護支援に係る利用者及びその家族からの相談及び苦情を受け付けるための窓口を設置します。（下表に記す【事業者の窓口】のとおり）
イ　相談及び苦情に円滑かつ適切に対応するための体制及び手順は以下のとおりとします。

・苦情があった場合は、直ちに相談担当者が本人または家族に連絡をとり、詳しい事情を聞くとともに担当の職員からも事情を確認する。
・苦情内容については管理者に報告するとともに、相談担当者が必要があると判断した場合は、事業所の職員全員で検討会議を行う。
・検討結果等を踏まえて、必ず翌日までに具体的な対応をする（利用者に謝罪に行く、改善の取り組みの報告等）。
・記録を台帳（パソコンのデータベース）に保管し、再発防止と今後の改善に役立てる。

②苦情申立の窓口

（14）緊急連絡先について

当事業所におけるサービスの提供中に、ご利用者様に容体の変化などがあった場合は、事前の打ち合わせによる、主治医・救急隊・親族・居宅介護支援事業者など、関係各位へ連絡します。

契約を証するため、本書2通を作成し、利用者および事業者が署名押印の上、1通ずつ保有するものとします。

　　年　　月　　日

事業者は、利用者へのサービス提供開始にあたり、上記のとおり重要事項を説明しました。

事業者　　所在地　福岡県京都郡苅田町京町一丁目15-11
　　　　　事業者（法人）名　株式会社アース
　　　　　　　　　　　　　訪問看護ステーション　ＴＡＯ
　　　　　管理者　相良　香太　　印

私は、事業者より上記の重要事項について説明を受け、同意しました。

利用者　　住所
　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　印

署名代行者（又は法定代理人）
　　　住所
　　　本人との続柄
　　　氏名　　　　　　　　　　　　印

立会人　　住所
　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　印